El procedimiento para la determinación de contingencias en la Seguridad Social

Cuando se inicia un expediente de incapacidad temporal, uno de los pasos necesarios es saber cuál es la naturaleza de la contingencia de la que se deriva el proceso (común o profesional), ya que la prestación será distinta en un caso y en otro. Esto se conoce como procedimiento para la determinación de contingencias, y en este artículo vamos a explicar cómo se realiza.

¿Cómo se inicia el procedimiento para la determinación de contingencias en los procesos de incapacidad temporal?

El procedimiento puede comenzar por las siguientes vías:

1. De oficio, por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), por una petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social o del servicio público competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina (ISM).
2. A instancia del propio trabajador, o bien de su representante legal.
3. A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en los asuntos que les afecten de forma directa.

¿Cuándo se puede iniciar el procedimiento?

A partir de la fecha en que se emita el parte de incapacidad temporal, en cualquier momento hasta que transcurra un plazo de 5 años desde ese momento.

¿Cómo se desarrolla el procedimiento?

Una vez que se inicia el procedimiento, los pasos que se seguirán son los recogidos en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre:

• El INSS comunicará el inicio del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según el caso (si el procedimiento no se ha iniciado a su instancia y en los asuntos que les afecten).
• En un plazo de 4 días hábiles (no prorrogables), las personas anteriores deberán aportar los antecedentes relacionados con el caso de los que dispongan. Asimismo, tendrán que informar sobre la contingencia de la que consideran que se ha derivado el proceso patológico y los motivos del mismo.
• Se dará traslado también al trabajador de que se ha iniciado al procedimiento, si no ha sido a instancia suya. Igualmente, se le comunicará que tiene un plazo de 10 días hábiles para aportar los documentos y realizar las alegaciones que estime convenientes.
• El INSS podrá solicitar aquellos informes y llevar a cabo las actuaciones que considere que son necesarias para determinar, conocer y comprobar los datos en cuya virtud tiene que dictar resolución.
• Si el servicio público de salud emite parte de baja por contingencias comunes, comenzará el pago de la prestación de incapacidad temporal que corresponda por las mismas hasta la fecha de resolución del procedimiento (y si después la resolución determina que la contingencia es profesional, la mutua correspondiente tendrá que pagar al interesado la diferencia que resulte a su favor y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación pagada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada). Si la contingencia profesional está a cargo de la entidad gestora, esta pagará al interesado las diferencias correspondientes.
• De igual modo se procederá si la resolución determina que la contingencia es común (modificando la anterior calificación como profesional), si su protección había sido dispensada por una mutua. Esta tendrá que ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía correspondiente a dichas prestaciones, teniendo en cuenta su carácter común. De la misma manera, la mutua realizará las compensaciones que correspondan en sus cuentas cuando las dos contingencias sean protegidas por la misma.
• El Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) o la Comisión de Evaluación de Incapacidades (CEI) o ICAM en Cataluña, emitirá un informe preceptivo en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha generado el proceso de incapacidad, y lo elevará al Director Provincial del INSS.
• El Director Provincial competente del INSS dictará resolución en un plazo máximo de 15 días hábiles desde que los interesados aporten la documentación, o desde que se agoten los plazos fijados para ello en el apartado 2 del artículo 6 del Real Decreto 1430/2009. En el Régimen Especial de Trabajadores del mar, el informe preceptivo del EVI o la CEI se formulará ante el Director Provincial del ISM, que adoptará la resolución correspondiente y se la notificará a los interesados.
• Se comunicará la resolución al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud.

¿Cuál es el contenido de la resolución que se dicta en este procedimiento?

La resolución se pronunciará sobre los siguientes aspectos:

1. Determinación de si la contingencia de las que se deriva la incapacidad temporal es común o profesional y si el proceso es recaída de otro anterior o no.
2. Efectos correspondientes en el proceso de incapacidad temporal como consecuencia de la determinación causante, en caso de que coincidan en el tiempo dolencias que derivan de contingencias distintas.
3. Quién es el sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

¿Qué tiene que hacer el trabajador que desee iniciar el procedimiento?

El trabajador que quiera instar el procedimiento para la determinación de contingencias tendrá que cumplimentar el siguiente formulario. Junto a este, debe aportar los siguientes documentos:

• DNI, pasaporte o equivalente o NIE/TIE (del propio trabajador o bien de su representante, guardador de hecho o curador o defensor judicial, en su caso).
• Documentación acreditativa de la representación, en su caso.
• Resolución o autorización judicial de la guarda de hecho, o de la curatela o defensa judicial, en su caso.
• Certificado de la empresa que refleje las bases de cotización por contingencias profesionales.
• Documentos de cotización de los últimos meses.
• Informe de la empresa en el que se especifique la actividad del trabajador y las circunstancias que concurran en la fecha del posible accidente (de horario de trabajo y categoría profesional).
• Cualquier otro documento que se considere conveniente aportar.

La solicitud se puede presentar en la Sede Electrónica de la Seguridad Social, para lo cual es necesario disponer de certificado digital o Cl@ve. También se puede realizar el trámite de forma presencial, para lo que es necesario solicitar cita previa al INSS en esta página, o bien llamando por teléfono al 901 10 65 70.